Размышления православной матушки: Сегодня определилась позиция, согласно которой необходимо максимально изолировать профессиональную этику от общих этических теорий и установок
Современная ситуация у нас в стране, да и во всём мире, складывается таким образом, что этические проблемы в различных областях нашей жизни привлекают к себе всё больше внимания. Немало острых морально-этических коллизий порождают медицинская наука и практика, сфера взаимоотношений врача и пациента, врача и родственников больных (в частности, одной из взрывоопасных тем является коррупция - моральная или физическая - в деятельности врача). Проблематика медицинской этики требует широкого обсуждения. Мне бы хотелось в этой статье указать на ряд аспектов, которые кажутся наиболее актуальными.
В первую очередь отметим, что в условиях глобализации начинают стираться существенные различия между западноевропейской и российской традициями врачевания. Условия рынка и рыночной экономики не способствуют развитию, углублению и поддержанию моральных норм и принципов. Медицина (так же, как педагогика) по умолчанию были отнесены к сфере услуг. Врач (как и педагог) выступает в качестве «обслуживающего персонала», чего не было не только в царской России, но и в советское время. Конечно, можно возразить, что медицинское знание - это знание научное, а следовательно, универсальное и глобальное по своей сути. Но есть всё же в традициях отечественной медицины нечто, отличающее лечащего врача от профессионала сферы услуг.
Сегодня определилась позиция, согласно которой необходимо максимально изолировать профессиональную этику от общих этических теорий и установок, поскольку они ограничивают профессионализм. Более того, гиппократовское требование «не навреди» объявляется абстрактным, а врачу предлагают действовать «гибко и прагматично»; проводить эксперименты, исходя из пользы, принесённой данными исследованиями и операциями всему человечеству[1].
Понятия медицинской этики и деонтологии нередко трансформируются[2] [3].
Корни этих явлений можно найти в истории культуры: в частности, в философских концепциях Просветителей («естественный человек», «естественное право»), утилитаризме, прагматизме и социобиологии. Здесь базой становится признание первичности биологических, природных потребностей человека, его социальных интересов, которые первичны для сменяющих друг друга ценностей и идеалов. Критериями нравственности поведения и поступка становятся «благо» и «польза», причём «благо» определяется как польза для как можно большего количества людей. И, конечно, здесь ведущее место занимает экономическая польза. А тут уже недалеко до «надёжных» выводов и расчётов, что «больные люди» являются непереносимым бременем для общества. Так, у Фридриха Ницше мы читаем: «Мораль для врачей. Больной - паразит общества. В известном состоянии неприлично продолжать жить. Прозябание в трусливой зависимости от врачей и искусственных мер, после того как потерян смысл жизни, право на жизнь, должно бы вызывать глубокое презрение общества. Врачам же следовало бы быть посредниками в этом презрении, - не рецепты, а каждый день новая доза отвращения к своему пациенту...» 3.
Совершенно другое отношение к болезни и больному складывалось в российской медицине. Для наших великих врачей Пирогова, Гааза, Боткина болезнь - это момент удивительной и глубокой встречи врача с человеком. Ведь прежде всего, чтобы начать лечить, чтобы деятельность врача была успешной, врач должен чутко, трепетно и смиренно прислушиваться к тому, что в человеке есть, от чего он может страдать и чего он желает от врача. Встреча должна происходить на личностной, духовной глубине.
А это будет возможно только тогда, когда ты, врач, не лямку тянешь, не делаешь одолжение, не снисходишь с высоты своего положения, образования, знаний к несчастному, когда ты к своей работе подходишь не формально.
Согласно осознанной и прочной русской традиции врачевания деятельность врача есть прежде всего дело служения, а не дохода, служения сродни монашескому или военному. Не случайно во все времена русские врачи приносили присягу или клятву, в которой совершенно чётко указывалось, что врач будет сострадательным, человеколюбивым и готовым всегда оказывать помощь людям, совершенно разным по положению, образованию, национальности. Он обязан был откликаться на просьбы о помощи и честно, самоотверженно облегчать боль каждого страдающего.
В связи с этим мне хотелось бы вспомнить о таком факте. Несколько лет назад мне попался учебник по биоэтике, изданный в Нью-Йорке. К сожалению, не помню ни выходных данных, ни авторов. Я просто просматривала его, так как мне его дали в руки лишь на некоторое время. Меня поразил там один абзац, в котором чётко говорилось, в каких случаях врач имеет право не оказывать помощь. И если с первым условием я могу с натяжкой согласиться, то два следующих мне показались просто чудовищными. Вот эти условия: а) если врач не считает себя достаточно компетентным; б) если у врача закончилось время приёма; в) если врачу не заплатили.
Во всей философии и этике медицины в основе отношения врача к больному человеку лежит сострадание, чувство уважения и благоговения к чужой жизни, чувство солидарности с другим человеком, отдача всех своих сил конкретному человеку, что сейчас находится в руках врача. Мы можем наблюдать в современных медицинских учреждениях, в больницах, поликлиниках, к сожалению, другую ситуацию. Врачи, медсёстры теряют эту отзывчивость, восприимчивость к страданию другого человека и часто бывают настолько бесчувственны, холодны, до такой степени лишены чуткости и сострадания, что теряют право считаться медиками. Они «слесари», ремесленники, но не медики.
На мой взгляд, этому есть несколько причин. Во-первых, это изменение основ мировоззрения, секуляризация, отрицание христианских православных устоев.
Во-вторых, рыночные отношения, о которых было сказано ранее.
В-третьих, последствия так называемой оптимизации, когда у врача есть всего лишь 10 минут (у терапевта - и 12 минут у невролога), которые они могут «потратить» на больного.
Русский философ И. А. Ильин опубликовал письмо своего знакомого врача, которого он любил как друга. Этот русский врач отличался от тех иностранных специалистов-медиков, с которыми Ильина сталкивала жизнь на чужбине. Его методы врачевания были более тонкими, более человечными и более успешными. В письме врач раскрывает особенности своего подхода к больному.
И на первом месте стоит любовь: «Служение врача есть служение любви и сострадания».
Когда на семинарах со студентами мы обсуждаем эту позицию необходимости любви к пациенту, чего только ни услышишь! И то, что «любовь препятствует здравомыслию и принятию объективных решений», «любовь - это жалость, а она есть враг врача», «любви к моральным уродам, кретинам, бомжам быть не может», «таких пациентов надо жёстко поставить на место, чтобы они до конца прочувствовали, кто они на самом деле».
Такого рода высказывания появляются из-за неправильного понимания любви. Сейчас везде говорят о любви: книги, фильмы - всё этим полно. Чаще всего под этим подразумевается страсть. Могут под этим понимать также родственные отношения, или склонности, которые возникают из общения.
Старый врач исходил из христианского понимания любви: «так возлюбил Бог мир, что отдал Сына Своего Единородного, дабы всякий верующий в Него не погиб, но имел жизнь вечную» (Ин 3: 16). Прежде всего, такое понимание любви означает, что данный человек, который в этот момент находится перед врачом, был призван Богом из небытия в вечность. Христианин совершенно чётко знает, что каждый человек приходит в мир как избранный Богом по Его большой Любви к этому человеку, по его значительности для Бога. И так же мы должны понимать, что этот человек важен для кого-то (это касается и людей, которых мы можем обвинить в бесчеловечности). То есть врач должен иметь не просто внимание, а участие, благоговение к этой конкретной жизни; потому что есть кто-то, для кого страдание, болезнь этого человека - подлинная беда и неизбывная боль. Это и есть «возлюби ближнего своего, как самого себя» - главное руководство к действию.
Второе, о чём обязательно должен помнить врач, это то, что человек - существо трёхсоставное: дух, душа, тело. В религиозной вере то, что сотворено Богом, связано живой связью. Полнота человека - в этом триединстве, она не может быть разделена на части. Тело без души становится трупом, а душа без тела - покойником. Подлинный человек - это человек воплощённый. И в этом есть ещё один аспект, который также связан с чувством единства, солидарности, уважения и сострадания к этому единственному и неповторимому человеку. В отношении больного у врача должно быть ощущение, если можно так сказать, священности человеческого тела. Можно и нужно относиться к телу целомудренно. Это не поле для объективного научного исследования, не материал для эксперимента или диссертации, а это сам живой человек, страдающий и надеющийся на врача, который может облегчить это страдание, но при этом будет беречь и уважать его тело.
В беседах митрополита Антония Сурожского сказано, что каждый человек уникален, его здоровье и болезнь индивидуальны.
О том же пишет Иван Ильин, передавая слова опытного русского врача: «...Каждое лечение есть совершенно индивидуальный процесс. На свете нет одинаковых людей; идея равенства есть пустая и вредная выдумка. Ни один врач никогда не имел дела с двумя одинаковыми пациентами или тем более с двумя одинаковыми болезнями. Каждый пациент единственен в своём роде и неповторим. Мало того, на самом деле нет таких «болезней», о которых говорят учебники и обыватели; есть только больные люди, и каждый из них болеет по- своему. Это только в учебниках говорится о «болезнях» вообще и «симптомах» вообще; в действительной жизни есть только «больные в частности», то есть индивидуальные организмы (утратившие своё равновесие) и страдающие люди. Поэтому мы, врачи, призваны увидеть каждого пациента в его индивидуальности и во всём его своеобразии и постоянно созерцать его как некий «уникум».
В связи с этим хочется затронуть ещё один аспект, связанный с медицинской этикой. Это - аспект сотворчества. Пациент не нуждается в том, чтобы врач ощущал его боль и его страдания в полной мере, как свои собственные, он нуждается в творческом отклике на его страдания. При чём здесь творческий отклик, творческая отзывчивость? Да при том, что это страдание человека больного и сострадание врача должны заставить последнего действовать, подвигнуть врача к поиску правильного и уникального лечения. Не случайно многие мои знакомые и близкие мне врачи говорили о себе как о художниках, о диагностике как о художественном созерцании, а о деятельности врача как об искусстве.
Такой же призыв к сотворчеству должен быть и у врача к пациенту. Христианская религия учит, что каждый человек - это образ и подобие Божие. Образ Божий является сущностной характеристикой человека. И отличает его от других созданий в земном чувственном мире. Важнейшими чертами образа Божия в человеке выступают личность, свобода, бессмертие, творчество, ум, духовность, любовь, стремление к совершенству. Творчество - это одна из характеристик человека, в этом плане лечение - это не просто предписание определённых процедур, лекарств, устранение болезненных симптомов. Нет, это сотворчество, это призыв к душе и телу человека, чтобы они включились в процесс борьбы с болезнью, призыв к человеку, чтобы он всем своим существом стремился к жизни, к их с врачом совместной победе. И здесь большую роль играют не только медикаменты, но и слова врача, его участие и сострадание.
Опять мы возвращаемся к понятию «сострадание». Мне кажется, очень важно его прояснить. Часто под состраданием понимают трепетное или сентиментальное, «волнительное» отношение к человеку. Но любой хирург скажет, что он не может позволить себе расчувствоваться, быть «трепетным». Сострадание - это и не стремление испытать физически то, что чувствует другой человек. Это совершенно невозможно, так как я не смогу чувствовать, как болит, например, ухо у другого, или как он боится вида крови. Но врачу доступно чувствовать боль, видя страдания другого. Это особое, «умное» чувство, со-чувствие. Конечно, здесь очень важно воспитание: взращивать в себе эту способность всем своим существом, всей душой и воображением откликаться на то, что терпит, переживает другой человек.
После окончания МГУ я работала преподавателем в Медицинском училище, преподавала основы философии, этику, эстетику. Кроме этого я была и классным руководителем студентов на отделении медицинских сестёр. По прошествии нескольких лет я встретилась со своими бывшими студентами на вечере встречи выпускников. Одна из прежних студенток стала рассказывать о своей работе в Онкоцентре на Каширке. Она совершенно спокойно говорила, как они вводят пациентам физраствор вместо лекарства, если у больного нет денег, чтобы им заплатить (хотя лекарства в то, советское, время были бесплатны). Я тогда подумала о том, что мои занятия были напрасны. До какого же нравственного одичания должен был дойти человек, чтобы отказаться от своего предназначения: помогать больному, облегчать его участь!..
Можно в этом творческом движении в борьбе с болезнью «работать» и с родственниками. Болящие люди очень часто боятся быть в тягость, стать «обузой» для своих близких. Отчасти это бывает от любви к ним («не создавать лишних проблем»). Отчасти от нашего общего несмире- ния. Так надо этих родственников суметь настроить на помощь! Чтобы они всеми действиями своими, всем уходом за больным, словами и поступками доказывали, что он им не обуза, не проблема. Что этот конкретный близкий им больной человек дал возможность стольким людям проявить своё участие и любовь, «долюбить до конца». Ведь сколько людей ушли от нас недолюбленными.
Я вспоминаю, как муж (он священник в маленьком городе) рассказывал, что он с одним врачом (так получалось, что они приходили почти одновременно) утешали одну пожилую женщину, очень больную, которая переживала, что стала обузой для своей дочери. Дочь имела психическое заболевание, и мать всю жизнь за ней ухаживала, а теперь, будучи немощной, уже не может ей помогать. Так вот, врач и мой муж в один голос сказали: «Пока вы были молоды и здоровы, вы заботились о дочери, помогали ей и в болезни, и в жизни. А теперь вы можете получить обратно всю ту любовь, которую взрастили, воспитали в её душе. Дайте же ей возможность показать, выразить свою благодарность».
Вот этого сострадания, призыва к сотворчеству, простого человеческого участия недостаёт многим современным молодым врачам. Однажды мне один студент, который работал медбратом в операционной, говорил: «Что я всем должен сочувствовать? Если бы вы видели столько больных, страдающих, весь этот поток, вы бы тоже на стали переживать». Так вот, медик, если он только способен бесстрастно и хладнокровно делать то, что от него требуется, без какого-либо отношения к пациенту, для которого пациент - не главное, вовсе не врач в самом прямом и высоком смысле этого слова.
Ещё от одной студентки я услышала такую фразу: «Медицина - это всего лишь особенная, уникальная услуга, а врач - лишь исполнитель этой услуги». Такое отношение не позволит врачу честно выполнять свой долг, свою работу, до конца использовать все силы на борьбу с болезнью, на оказание помощи.
Рене Декарт сформулировал важное утверждение: «Я мыслю, следовательно, существую». Человек, как существо мыслящее, может размышлять о себе самом, а точнее - мыслить самого себя. Самосознание - один из главных атрибутов человека. И его плод - знание о себе. В этом смысле стремление к знанию о человеке - онтологическая потребность нашей души.
Светские науки сегодня переживают кризис, проявляющийся в том, что, изучая человека, исследователи не могут отыскать в нём человеческую сущность, разгадать тайну «человечности», описать ту реальность, которая делает человека человеком. Поэтому взоры не только учёных, но и простых людей, стремящихся познать самих себя, обращаются к христианству, где достоинство человека выражено в совершенно удивительном утверждении: «Бог стал Человеком, чтобы человек стал богом». В Евангелии человек призывается к достижению предельных высот бытия («Будьте совершенны, как совершен Отец ваш Небесный» - Мф 5: 48), и открывается путь к этому восхождению. Все способности души человека - это отсвет или проявление того, что человек является «причастником Божественного естества». В свете Евангелия и должны решаться вопросы, которые ставит сфера взаимоотношений врача и больного.
Источник - Галина Гвоздева, старший преподаватель кафедры гуманитарных наук Первого МГМУ имени И. М. Сеченова, журнал "Наука и религия", №3, 2019